SOCIETE HISTORIQUE DU 6ème ARRONDISSEMENT

COTISATION 2012

Monsieur, Madame, (rayer la mention inutile)

Prénom: .....................................................................................

Prénom du conjoint en cas d'adhésion couple: ................................

Nom: .........................................................................................

Adresse: .....................................................................................

Code postal: ...............................................................................

Ville: ..........................................................................................

Téléphone: .................................................................................

Adresse électronique: ...................................................................

Demande son adhésion à la Société historique du 6ème arrondissement et adresse ci-joint sa cotisation réglée par chèque bancaire à l'ordre de:

Société historique du 6ème arrondissement

MONTANT DES COTISATIONS POUR L'ANNEE CIVILE 2011 (conformément aux décisions de l'assemblée générale du 19 mai 2011):

Membre actif:           32 euros

Conjoint:                  16 euros (soit 48 euros pour un couple)

Etudiant:                  10 euros

Membre bienfaiteur:  à partir de 60 euros  

Fait à Paris, le ..........................................

Signature: .................................................